「マイクロマウス委員会」東日本支部入会（変更）申込書



　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日

マイクロマウス委員会東日本支部　支部長　殿



私は、マイクロマウス委員会東日本支部に入会（変更）を希望します。



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｜　　個人会員（一般・学生）　　　グループ会員（一般・学生）　　　賛助会員　　｜

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｜　ふりがな｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜

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｜グループ名｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜

｜　　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜

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｜　ふりがな｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜　　　生年月日　　　　　｜

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｜　氏　　名｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜明・大・昭・平　　　　　｜

｜（代表者）｜　　　　　　　　　　　　　　　　印　　｜　　　　年　　月　　日生｜

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｜現　住　所｜〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜

｜（代表者）｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜

｜　　　　　｜ＴＥＬ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜

｜　　　　　｜Ｅメール　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜

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｜勤　務　先｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　部課名　　　　　　　　　　｜

｜学　校　名｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜

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｜　同上住所｜〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜

｜　　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜

｜　　　　　｜ＴＥＬ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜

｜　　　　　｜Ｅメール　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜

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｜資料送付先（いずれかに○をつけてください）　　　　　　　　　　　　　　　　　｜

｜　・現住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜

｜　・勤務先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜

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｜支部会費　入会金　　な　し　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜

｜　　　　　年会費　　一般　個人：　２，０００円　　グループ：　６，０００円　｜

｜　　　　　　　　　　学生　個人：　１，０００円　　グループ：　３，０００円　｜

｜　　　　　　　　　　賛助　一口：１０，０００円　　　　　　　　　　　　　　　｜

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　注１：グループ会員の場合は代表者が記入してください。

　注３：入会申込書は、東日本支部事務局へ送付してください。

　注２：会費の納入は、裏面の口座へ振り込んでください。





　　　　　　　　　　　マイクロマウス委員会東日本支部事務局



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　｜　　　　　　〒１４６−００９５東京都大田区多摩川２−８−５　　　　　　　｜

　｜　　　　　　　　　　　ニューテクノロジー振興財団内　　　　　　　　　　　｜

　｜　　　　　　　　　マイクロマウス委員会東日本支部事務局　　　　　　　　　｜

　｜　　　　　　　　　　ＴＥＬ　０３−３７５６−８５６４　　　　　　　　　　｜

　｜　　　　　　　　　　ＦＡＸ　０３−３７５６−０２１９　　　　　　　　　　｜

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　｜銀行振込｜みずほ銀行　新橋支店　普通預金　１５１７８１３　　　　　　　｜

　｜　　　　｜財）ニューテクノロジー振興財団マイクロマウス委員会東日本支部　｜

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　｜郵便振替｜００１８０−２−３６６４７１　マイクロマウス委員会東日本支部　｜

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